Budowa anatomiczna układu żylnego kończyn dolnych jest bardzo zmienna. Znajomość indywidualnych cech budowy układu żylnego odgrywa ważną rolę w ocenie danych z badania instrumentalnego w doborze właściwej metody leczenia.
Żyły kończyn dolnych dzielą się na powierzchowne i głębokie. Powierzchowny układ żylny kończyn dolnych zaczyna się od splotów żylnych palców stóp, które tworzą żylną sieć grzbietu stopy i skórny łuk grzbietowy stopy. Z niego wychodzą przyśrodkowe i boczne żyły brzeżne, które przechodzą odpowiednio do żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej. Żyła odpiszczelowa jest najdłuższą żyłą w ciele, zawiera od 5 do 10 par zastawek, zwykle jej średnica wynosi 3-5 mm. Powstaje w dolnej jednej trzeciej podudzia przed nadkłykciem przyśrodkowym i wznosi się w tkance podskórnej podudzia i uda. W pachwinie żyła odpiszczelowa uchodzi do żyły udowej. Czasami duża żyła odpiszczelowa na udzie i podudziu może być reprezentowana przez dwa lub nawet trzy pnie. Mała żyła odpiszczelowa zaczyna się w dolnej jednej trzeciej podudzia wzdłuż jej bocznej powierzchni. W 25% przypadków wpływa do żyły podkolanowej w okolicy dołu podkolanowego. W innych przypadkach żyła odpiszczelowa może unosić się powyżej dołu podkolanowego i płynąć do żył udowych, żył odpiszczelowych lub żyły głębokiej uda.
Głębokie żyły grzbietowej stopy zaczynają się od grzbietowych żył śródstopia stopy, spływających do grzbietowego łuku żylnego stopy, skąd krew wpływa do przednich żył piszczelowych. Na poziomie górnej jednej trzeciej podudzia żyły piszczelowe przednie i tylne łączą się, tworząc żyłę podkolanową, która znajduje się z boku i nieco za tętnicą o tej samej nazwie. W okolicy dołu podkolanowego do żyły podkolanowej wpływa żyła odpiszczelowa, żyły stawu kolanowego. Żyła głęboka uda zwykle spływa do kości udowej 6-8 cm poniżej fałdu pachwinowego. Powyżej więzadła pachwinowego do tego naczynia dochodzi żyła nadbrzusza, żyła głęboka otaczająca biodro i przechodzi do żyły biodrowej zewnętrznej, która łączy się z żyłą biodrową wewnętrzną w stawie krzyżowo-biodrowym. Sparowana żyła biodrowa wspólna zaczyna się po zbiegu żył biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych. Prawe i lewe wspólne żyły biodrowe łączą się, tworząc żyłę główną dolną. Jest to duże naczynie bez zaworów o długości 19-20 cm i średnicy 0, 2-0, 4 cm. Żyła główna dolna ma gałęzie ciemieniowe i trzewne, przez które przepływa krew z kończyn dolnych, dolnej części tułowia, narządów jamy brzusznej i miednicy małej.
Żyły perforujące (komunikujące) łączą żyły głębokie z żyłami powierzchownymi. Większość z nich ma zastawki zlokalizowane ponadpowięziowo, dzięki którym krew przepływa z żył powierzchownych do głębokich. Istnieją żyły perforujące bezpośrednie i pośrednie. Linie bezpośrednie łączą bezpośrednio sieci żylne głębokie i powierzchowne, pośrednie łączą się pośrednio, to znaczy najpierw wpływają do żyły mięśniowej, która następnie wpływa do żyły głębokiej.
Zdecydowana większość żył perforujących pochodzi z dopływów, a nie z pnia żyły odpiszczelowej. U 90% pacjentów żyły perforujące przyśrodkowej powierzchni dolnej jednej trzeciej nogi są niekompetentne. W dolnej części nogi najczęstsza niewydolność żył przeszywających Cocketta, łączących tylną gałąź żyły odpiszczelowej (żyła Leonarda) z żyłami głębokimi. W środkowej i dolnej części uda znajduje się zwykle 2-4 najbardziej trwałych żył perforujących (Dodd, Gunther), bezpośrednio łączących pień żyły odpiszczelowej wielkiej z żyłą udową. Przy przekształceniu żylaków żyły odpiszczelowej najczęściej obserwuje się niekompetentne żyły komunikacyjne środkowej i dolnej części podudzia oraz w okolicy kostki bocznej.
Przebieg kliniczny choroby
Zasadniczo rozszerzenie żylaków występuje w układzie żyły odpiszczelowej, rzadziej w układzie odstrzałkowej i zaczyna się od dopływów pnia żyły na podudziu. Naturalny przebieg choroby na początkowym etapie jest dość korzystny, pierwsze 10 lat lub dłużej, oprócz defektu kosmetycznego, pacjentom nic nie przeszkadza. W przyszłości, jeśli nie zostanie przeprowadzone leczenie na czas, zaczynają dołączać skargi na uczucie ciężkości, zmęczenie nóg i ich obrzęk po wysiłku fizycznym (długie spacery, stanie) lub po południu, szczególnie w gorącym sezonie. Większość pacjentów skarży się na ból w nogach, ale szczegółowe przesłuchanie ujawnia, że jest to właśnie uczucie pełności, ciężkości i pełności w nogach. Przy nawet krótkim odpoczynku i podniesieniu kończyny nasilenie odczuć maleje. To właśnie te objawy charakteryzują niewydolność żylną na tym etapie choroby. Jeśli mówimy o bólu, konieczne jest wykluczenie innych przyczyn (niewydolność tętnic kończyn dolnych, ostra zakrzepica żylna, ból stawów itp. ). Postępująca progresja choroby, oprócz wzrostu liczby i wielkości poszerzonych żył, prowadzi do wystąpienia zaburzeń troficznych, częściej na skutek dodawania niekompetencji żył przeszywających oraz występowania niewydolności zastawkowej żył głębokich.
Przy niewydolności żył perforujących zaburzenia troficzne ograniczają się do dowolnej powierzchni podudzia (bocznej, środkowej, tylnej). Zaburzenia troficzne w początkowej fazie objawiają się miejscowymi przebarwieniami skóry, następnie zgrubienie (stwardnienie) podskórnej tkanki tłuszczowej dołącza się do rozwoju cellulitu. Proces ten kończy się powstaniem ubytku wrzodziejąco-martwiczego, który może osiągnąć średnicę 10 cm lub więcej i sięgać w głąb powięzi. Typowym miejscem występowania żylnych owrzodzeń troficznych jest okolica kostki przyśrodkowej, ale lokalizacja owrzodzeń na podudziu może być różna i wielokrotna. Na etapie zaburzeń troficznych dochodzi do silnego swędzenia, pieczenia w dotkniętym obszarze; niektórzy pacjenci rozwijają wyprysk mikrobiologiczny. Ból w okolicy owrzodzenia może nie być wyrażony, chociaż w niektórych przypadkach jest intensywny. Na tym etapie choroby ciężkość i obrzęk nogi stają się trwałe.
Diagnostyka żylaków
Szczególnie trudno jest zdiagnozować stan przedkliniczny żylaków, ponieważ taki pacjent może nie mieć żylaków na nogach.
U takich pacjentów błędnie odrzuca się diagnozę żylaków nóg, chociaż występują objawy żylaków, wskazania, że pacjent ma krewnych cierpiących na tę chorobę (predyspozycje dziedziczne), dane ultrasonograficzne dotyczące początkowych zmian patologicznych w układzie żylnym.
Wszystko to może prowadzić do niedotrzymania terminów optymalnego rozpoczęcia leczenia, powstania nieodwracalnych zmian w ścianie żylnej oraz rozwoju bardzo poważnych i niebezpiecznych powikłań żylaków. Dopiero gdy choroba zostanie rozpoznana we wczesnym stadium przedklinicznym, możliwe staje się zapobieganie zmianom patologicznym w układzie żylnym nóg poprzez minimalny wpływ terapeutyczny na żylaki.
Unikanie różnego rodzaju błędów diagnostycznych i postawienie prawidłowej diagnozy jest możliwe tylko po dokładnym zbadaniu pacjenta przez doświadczonego specjalistę, prawidłowej interpretacji wszystkich jego dolegliwości, szczegółowej analizie historii choroby i uzyskaniu maksymalnej możliwej informacji na temat najnowocześniejszy sprzęt o stanie układu żylnego nóg (instrumentalne metody diagnostyczne).
Czasami wykonuje się skanowanie dupleksowe w celu określenia dokładnej lokalizacji żył przeszywających, wyjaśniając refluks żylno-żylny w kodzie kolorowym. W przypadku niewydolności zastawek ich płatki przestają się całkowicie zamykać podczas testu Valsava lub testu kompresji. Niewydolność zastawki prowadzi do pojawienia się refluksu żylno-żylnego, wysokiego przez niewydolną przetokę odpiszczelowo-udową i niskiego przez niewydolne żyły przebijające nogi. Za pomocą tej metody można zarejestrować wsteczny przepływ krwi przez wypadające płatki niesprawnej zastawki. Dlatego nasza diagnostyka ma charakter wieloetapowy lub wielopoziomowy. W normalnej sytuacji diagnozę stawia się po diagnostyce ultrasonograficznej i badaniu przez flebologa. Jednak w szczególnie trudnych przypadkach badanie musi przebiegać etapami.
- najpierw przeprowadza się dokładne badanie i przesłuchanie przez chirurga flebologa;
- w razie potrzeby pacjent jest kierowany na dodatkowe instrumentalne metody badawcze (angioscanning duplex, fleboscyntygrafia, limfoscyntygrafia);
- pacjenci z chorobami współistniejącymi (osteochondroza, wyprysk żylaków, niewydolność limfatyczna) proszeni są o konsultację z wiodącymi specjalistami ds. tych chorób) lub dodatkowymi metodami badawczymi;
- wszyscy pacjenci wymagający operacji są konsultowani wcześniej przez operującego chirurga oraz w razie potrzeby przez anestezjologa.
Leczenie
Leczenie zachowawcze jest wskazane głównie dla pacjentów, którzy mają przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego: według stanu ogólnego, z niewielkim rozszerzeniem żył, powodującym jedynie niedogodności kosmetyczne, w przypadku odmowy interwencji chirurgicznej. Leczenie zachowawcze ma na celu zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby. W takich przypadkach pacjentom należy zalecić bandażowanie dotkniętej powierzchni bandażem elastycznym lub noszenie elastycznych pończoch, okresowe ustawianie nóg w pozycji poziomej, wykonywanie specjalnych ćwiczeń na stopę i podudzie (zgięcie i wyprost w stawach skokowych i kolanowych) aby aktywować pompę żylno-mięśniową. Elastyczny ucisk przyspiesza i poprawia przepływ krwi w głębokich żyłach uda, zmniejsza ilość krwi w żyłach odpiszczelowych, zapobiega powstawaniu obrzęków, poprawia mikrokrążenie, przyczynia się do normalizacji procesów metabolicznych w tkankach. Bandażowanie należy rozpocząć rano, przed wstaniem z łóżka. Bandaż nakłada się z lekkim napięciem od palców stóp do uda z obowiązkowym uchwyceniem pięty i stawu skokowego. Każda kolejna runda bandaża powinna zachodzić na poprzednią o połowę. Zaleca się stosowanie certyfikowanych dzianin terapeutycznych z indywidualnym doborem stopnia kompresji (od 1 do 4). Pacjenci powinni nosić wygodne buty z twardą podeszwą i niskimi obcasami, unikać długotrwałego stania, ciężkiej pracy fizycznej, pracy w gorących i wilgotnych miejscach. Jeżeli ze względu na charakter działalności produkcyjnej pacjent musi siedzieć przez długi czas, wówczas nogi powinny być uniesione, zastępując specjalny stojak o wymaganej wysokości pod stopami. Wskazane jest, aby co 1-1, 5 godziny trochę chodzić lub podnosić się na palcach 10-15 razy. Wynikające z tego skurcze mięśni łydek poprawiają krążenie krwi, poprawiają odpływ żylny. Podczas snu nogi muszą być zdradzone w podwyższonej pozycji.
Pacjentom zaleca się ograniczenie spożycia wody i soli, normalizację masy ciała, okresowe przyjmowanie leków moczopędnych, leków poprawiających napięcie żył / Zgodnie ze wskazaniami przepisywane są leki poprawiające mikrokrążenie w tkankach. Do leczenia zalecamy stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Istotną rolę w profilaktyce żylaków odgrywa fizykoterapia. W nieskomplikowanych formach przydatne są zabiegi wodne, zwłaszcza pływanie, ciepłe (nie wyższe niż 35 °) kąpiele stóp z 5-10% roztworem soli jadalnej.
Skleroterapia uciskowa
Wskazania do terapii iniekcyjnej (skleroterapii) żylaków są nadal przedmiotem dyskusji. Metoda polega na wprowadzeniu do żyły poszerzonej środka obliterującego, dalszym jej uciskaniu, opróżnianiu i stwardnieniu. Nowoczesne leki stosowane do tych celów są dość bezpieczne, tj. nie powodują martwicy skóry ani tkanki podskórnej przy podawaniu pozanaczyniowym. Niektórzy specjaliści stosują skleroterapię prawie we wszystkich postaciach żylaków, inni całkowicie odrzucają tę metodę. Najprawdopodobniej prawda leży gdzieś pośrodku i dla młodych kobiet z początkowymi stadiami choroby sensowne jest stosowanie iniekcyjnej metody leczenia. Jedyną rzeczą jest to, że należy ich ostrzec o możliwości nawrotu (większego niż w przypadku operacji), konieczności ciągłego noszenia bandaża uciskowego mocującego przez długi czas (do 3-6 tygodni), prawdopodobieństwa kilku sesji.
Do grupy pacjentów z żylakami należy zaliczyć pacjentów z teleangiektazjami ("pajączkami") i poszerzeniem siatkowatym żył odpiszczelowych, ponieważ przyczyny tych chorób są identyczne. W takim przypadku wraz ze skleroterapią możliwe jest przeprowadzenieprzezskórna koagulacja laserowa, ale dopiero po wykluczeniu uszkodzeń żył głębokich i przeszywających.
Przezskórna koagulacja laserowa (PCL)
Jest to metoda oparta na zasadzie selektywnej fotokoagulacji (fototermolizy), polegającej na różnym pochłanianiu energii lasera przez różne substancje ciała. Cechą metody jest bezkontaktowość tej technologii. Nasadka skupiająca koncentruje energię w naczyniu krwionośnym skóry. Hemoglobina w naczyniu selektywnie pochłania wiązki laserowe o określonej długości fali. Pod działaniem lasera w świetle naczynia dochodzi do zniszczenia śródbłonka, co prowadzi do sklejenia ścian naczynia.
Wydajność PLC bezpośrednio zależy od głębokości wnikania promieniowania laserowego: im głębiej naczynie, tym dłuższa powinna być długość fali, stąd PLC ma raczej ograniczone wskazania. W przypadku naczyń o średnicy powyżej 1, 0-1, 5 mm najskuteczniejsza jest mikroskleroterapia. Ze względu na rozszerzone i rozgałęzione rozprzestrzenianie się pajączków na nogach, zmienną średnicę naczyń, obecnie aktywnie stosuje się łączoną metodę leczenia: w pierwszym etapie wykonuje się skleroterapię żył o średnicy powyżej 0, 5 mm, następnie laser usuwa pozostałe „gwiazdki" o mniejszej średnicy.
Zabieg jest praktycznie bezbolesny i bezpieczny (nie stosuje się chłodzenia skóry i środków znieczulających), ponieważ światłoaparatodnosi się do widzialnej części widma, a długość fali światła jest obliczana tak, aby woda w tkankach nie zagotowała się, a pacjent się nie poparzył. Pacjentom o dużej wrażliwości na ból zaleca się wstępne nałożenie kremu o działaniu miejscowo znieczulającym. Rumień i obrzęk ustępują po 1-2 dniach. Po zakończeniu kursu, przez około dwa tygodnie, u niektórych pacjentów może wystąpić ściemnienie lub rozjaśnienie leczonego obszaru skóry, które następnie znika. U osób o jasnej karnacji zmiany są prawie niezauważalne, ale u osób z ciemną karnacją lub mocną opalenizną ryzyko takiej przejściowej pigmentacji jest dość duże.
Ilość zabiegów uzależniona jest od złożoności przypadku – naczynia krwionośne znajdują się na różnej głębokości, zmiany mogą być nieznaczne lub zajmować dość dużą powierzchnię skóry – ale zwykle nie więcej niż cztery sesje laseroterapii (5-10 minut każdy) są potrzebne. Maksymalny efekt w tak krótkim czasie uzyskuje się dzięki unikalnemu „kwadratowemu" kształtowi impulsu świetlnego urządzenia, który zwiększa jego wydajność w porównaniu z innymi urządzeniami, jednocześnie zmniejszając możliwość wystąpienia skutków ubocznych po zabiegu?
Chirurgia
Interwencja chirurgiczna to jedyne radykalne leczenie pacjentów z żylakami kończyny dolnej. Celem operacji jest wyeliminowanie mechanizmów patogenetycznych (refluks żylno-żylny). Osiąga się to poprzez usunięcie głównych pni żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej oraz podwiązanie nieudolnych żył łączących.
Leczenie żylaków chirurgicznie ma stuletnią historię. Wcześniej wielu chirurgów nadal stosowało duże nacięcia w przebiegu żylaków, znieczulenie ogólne lub podpajęczynówkowe. Ślady po takiej „miniflebektomii" pozostają dożywotnią pamiątką po operacji. Pierwsze operacje na żyłach (według Schade, według Madelunga) były tak traumatyczne, że krzywda od nich przewyższała szkodę żylaków.
W 1908 roku amerykański chirurg wymyślił metodę wyskubania żyły odpiszczelowej za pomocą sondy z twardego metalu z oliwką i wyskubaniem żyły. W ulepszonej postaci ta metoda chirurgii usuwania żylaków jest nadal stosowana w wielu szpitalach publicznych. Dopływy żylaków usuwa się oddzielnymi nacięciami, zgodnie z sugestią chirurga Narata. Tak więc klasyczna flebektomia nazywana jest metodą Babcocka-Naraty. Flebektomia Phlebcocka-Naratha ma wady - duże blizny po operacji i upośledzoną wrażliwość skóry. Zdolność do pracy jest skrócona o 2-4 tygodnie, co utrudnia pacjentom wyrażenie zgody na chirurgiczne leczenie żylaków.
Flebolodzy z naszej sieci przychodni opracowali unikalną technologię leczenia żylaków w ciągu jednego dnia. Trudne sprawy są obsługiwane za pomocątechnika kombinowana. Główne duże pnie żylakowe są usuwane przez odwrócenie strippingu, co wiąże się z minimalną ingerencją poprzez mini-nacięcia (od 2 do 7 mm) skóry, które praktycznie nie pozostawiają blizn. Zastosowanie technik minimalnie inwazyjnych wiąże się z minimalnym urazem tkanek. Efektem naszej operacji jest likwidacja żylaków z doskonałym efektem estetycznym. Wykonujemy skojarzone leczenie operacyjne w znieczuleniu całkowitym dożylnym lub podpajęczynówkowym, a maksymalny pobyt w szpitalu wynosi do 1 dnia.
Leczenie chirurgiczne obejmuje:
- Crossektomia - przekroczenie zbiegu pnia żyły odpiszczelowej do układu żył głębokich
- Stripping - usunięcie fragmentu żylaka. Usuwana jest tylko żyła po przekształceniu żylaków, a nie cała żyła (jak w wersji klasycznej).
Właściwieminiflebektomiaprzyszedł zastąpić metodę usuwania żylaków dopływów głównych żył według Naraty. Wcześniej wzdłuż przebiegu żylaków wykonywano nacięcia skóry od 1-2 do 5-6 cm, przez które identyfikowano i usuwano żyły. Chęć poprawienia efektu kosmetycznego zabiegu i możliwości usunięcia żył nie przez tradycyjne nacięcia, ale przez mini-nacięcia (nakłucia), zmusiła lekarzy do opracowania narzędzi, które pozwalają im zrobić prawie to samo przy minimalnej wadzie skóry. Tak powstały zestawy „haczyków" do flebektomii o różnych rozmiarach i konfiguracjach oraz specjalne szpatułki. I zamiast zwykłego skalpela do nakłuwania skóry zaczęto używać skalpeli z bardzo wąskim ostrzem lub igłami o wystarczająco dużej średnicy (na przykład igła używana do pobierania krwi żylnej do analizy o średnicy 18G). Idealnie ślad nakłucia taką igłą po chwili jest praktycznie niewidoczny.
W przypadku niektórych postaci żylaków leczymy w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Minimalny uraz podczas miniflebektomii, a także niewielkie ryzyko interwencji pozwalają na wykonanie tej operacji w oddziale dziennym. Po minimalnej obserwacji w klinice po operacji pacjent może samodzielnie wrócić do domu. W okresie pooperacyjnym utrzymuje się aktywny tryb życia, zachęca się do aktywnego chodzenia. Czasowa niezdolność do pracy trwa zwykle nie dłużej niż 7 dni, wtedy można rozpocząć pracę.
Kiedy stosuje się mikroflebektomię?
- O średnicy pni żylaków dużej lub małej żyły odpiszczelowej większej niż 10 mm
- Po przebytym zakrzepowym zapaleniu żył głównych pni podskórnych
- Po rekanalizacji tułowia po innych rodzajach leczenia (EVLK, skleroterapia)
- Usuwanie bardzo dużych pojedynczych żylaków.
Może stanowić samodzielną operację lub stanowić element skojarzonego leczenia żylaków, połączonego z laserowym leczeniem żył i skleroterapią. Taktyka aplikacji ustalana jest indywidualnie, zawsze biorąc pod uwagę wyniki ultrasonograficznego skanowania dwustronnego układu żylnego pacjenta. Mikroflebektomia służy do usuwania żył o różnych lokalizacjach, które zostały zmienione z różnych powodów, w tym na twarzy. Profesor Varadi z Frankfurtu opracował swoje podręczne narzędzia i sformułował podstawowe postulaty współczesnej mikroflebektomii. Metoda flebektomii Varadi daje doskonały efekt kosmetyczny bez bólu i hospitalizacji. To bardzo żmudna, prawie jubilerska praca.
Po operacji żył
Okres pooperacyjny po zwykłej „klasycznej" flebektomii jest dość bolesny. Czasami niepokojące są duże krwiaki, pojawia się obrzęk. Gojenie się ran zależy od techniki chirurgicznej flebologa, czasami dochodzi do wycieku limfy i przedłużonego powstawania widocznych blizn, często po dużej flebektomii dochodzi do naruszenia wrażliwości w okolicy pięty.
Natomiast po miniflebektomii rany nie wymagają szycia, gdyż są to jedynie nakłucia, nie ma odczuć bólowych, a w naszej praktyce nie zaobserwowano uszkodzenia nerwów skórnych. Jednak takie wyniki flebektomii osiągają tylko bardzo doświadczeni flebolodzy.
Umówienie wizyty u flebologa
Koniecznie skonsultuj się z wykwalifikowanym specjalistą w dziedzinie chorób naczyniowych.